SOLICITUD DE INGRESO O RENOVACIÓN ¿Renovación o Solicitud Nueva? Renovación Solicitud Nueva CUBIERTAS * FIT MAX ULTRA COMPLEMENTARIO CON VISIÓN COMPLEMENTARIO CON DENTAL COMPLEMENTAREIO CON VISIÓN Y DENTAL COMPLEMENTARIO CLASIFICACIÓN DE LA CUBIERTA Individual Pareja Familiar Dirección Postal (Completa) Dirección Física (Completa) Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Teléfono Residencial Teléfono Celular o Móvil Teléfono del Trabajo Correo Electrónico * Sexo F M Estado Civil Soltero Casado Nombre de la Agencia Escuela o Lugar de Trabajo Municipio Posición Estatus Nivel Enseña ¿Tiene otro seguro médico? Si No ¿Cuál? Fecha de Expiración (Incluya Evidencia) Seguro Social Sexo F M GRUPO DE DEPENDIENTES 1 Parentesco Nombre Completo del Familiar Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo F M GRUPO DE DEPENDIENTES 2 Parentesco Nombre Completo del Familiar Seguro Social Fecha de Nacimiento Sexo F M GRUPO DE DEPENDIENTES 3 Parentesco Nombre Completo del Familiar Seguro Social Fecha de Nacimiento Sexo F M GRUPO DE DEPENDIENTES 4 Parentesco Nombre Completo del Familiar Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo F M FAMILIARES COLATERALES Nombre Del Familiar Parentesco Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo F M Tarifa es Indivual: Cubierta Dental y/o Visión para Familiares Colaterales tiene costo adicional mensual según cubierta escogida. FAMILIARES COLATERALES Nombre Del Familiar Parentesco Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo F M Tarifa es Indivual: Cubierta Dental y/o Visión para Familiares Colaterales tiene costo adicional mensual según cubierta escogida. Tarifa Colateral Padre FIT MAX ULTRA Dental Visión Medicare Part A Medicare Part B Complementario Tarifa Colateral Madre FIT MAX ULTRA Dental Visión Medicare Part A Medicare Part B Complementario Certificación Visual Code <p>Certifico que la información en esta solicitud es correcta y autorizo a la AMPR para que la misma sea verificada y a obtener o facilitar a mis proveedores o agencias contratadas, la información necesaria para la administración del programa. Autorizo además, a la divulgación de la información médica de ser necesario, bajo la ley que protege la privacidad y confidencialidad de la información de salud del paciente conforme lo establecido por la ley HIPAA. Entiendo que el ingreso y los servicios provistos bajo el programa están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones descritos en el reglamento.</p><p>¿Preguntas o dudas? Favor de escribir a: juan.sanchez@amprnet.org</p> Continúe
